Time average proteinuria と 腎予後
初期の蛋白尿の程度と腎予後に関して、蛋白尿が多いと予後が悪い症例が増える傾向にありますが、初期に蛋白尿が多くてもその後に蛋白尿が減少した症例の予後は良好であり、反対に初期に蛋白尿が少なくても、その後に蛋白尿が増加、持続した症例は予後が不良となります。
つまり、IgA腎症の予後は経過中の蛋白尿が強く規定していることになります。
2017年のIgA腎症ガイドラインでも、下記の記述が要約になされていました。
（その後2020年のガイドラインではこの記述が要約からは削除されてい、本文中に記載される形となっています。この間、FDAが蛋白尿をIgA腎症の治療薬のサロゲートエンドポイントとしてよい、としたにもかかわらず、です。詳しくはガイドラインの記述からを御覧ください。https://igan-proteinuria.net/free/guideline）
- 「経過中の蛋白尿 や血圧は 初診時または診断時の 尿蛋白量，血圧，腎機能障害の程度および組織学的障害度よりも 腎生存率とより強く関連することが明 らかとなってきている. 」
従来より経過中の蛋白尿が多いIgA腎症の予後が悪いことは知られていましたが、2007年にReichらが、経過中の蛋白尿の平均 Time average proteinuria (TA-P) が腎予後を強く規定することを報告し、その後、複数の論文でその事実が確認されています。
主要な論文として、上記Richeらの論文と、2012年のLeらの論文のデータを紹介いたします。
GFRの低下率（ml/min/year/1.73m2)から見た場合、
Richeらのの報告（J Am Soc Nephrol 18: 3177–3183, 2007）では (注 原著では/mo）
TA -P 1.0 以下 - 0.36 ± 5.52
TA-P 1.0〜2.0 - 3.91 ± 6.36
TA-P 2.0〜3.0 - 6.19 ± 7.92
TA-P 3.0~ - 8.62 ± 7.32
Leらの報告（Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1479–1485 では
median (range)
TA-P <0.5 -0.4 (-3.0 to 2.1)
TA-P 0.5~1.0 -2.0 (-4.0 to 0.25)
TA-P >1.0 -4.4 (-7.4 to 0.25)
GFRの低下率は健常人でも -0.3 ml/min/year/1.73m2 程度です。
TA-Pが 0.5 以下であれば、腎機能の悪化していく症例は例外的と考えてよさそうです。
末期腎不全に至る相対リスクは
Reichら
(Hazard 95% CI)
TA -P 1.0 以下 1
TA-P 1.0〜2.0 3.48 (1.8 to 6.7)
TA-P 2.0〜3.0 5.17 (2.6 to 10.0)
TA-P 3.0~ 9.89 (5.3 to 18.4)
Leら
TA-P <1 1
TA-P >1.0 14
血圧 生検時eGFRで補正後
TA-P <1 1
TA-P >1.0 9.4
LeらのデータにはTAP 0.5以下と比べ、TAP 0.5~1.0 は、緩やかながら腎機能が進行性に悪化していくリスクが高いという重要な情報があります.
TAP0.5~1.0では、10年で末期腎不全に進行するリスクは極めて低いものの、GFRが徐々に低下、20年後にはCKD stageが進行してしまう可能性が高いとことになります。
Reichのデータでは１gを超えたレベルの蛋白尿でも、蛋白尿が多ければ多いほど、予後が悪いことが示されています。
同様の報告は他にもありり、FIG にまとめました。
１gを超えたレベルも １g → ２g → ３gと尿蛋白が多ければ多いほど、腎機能の低下が早くなります。
見方を変えると、３gの尿蛋白が１g に減少すれば、末期腎不全への進行を先送りにできることになります。
検尿異常の指摘を受けた段階では、その後の蛋白尿がどのように経過するかは不明です。
Leらは、初期の尿蛋白の程度ごとに、その後、Time average proteinuriaが結果としてどうなったか、という重要なデータを報告しており、下記リンクをご参照ください。
〜IgA腎症 初期蛋白尿の程度ごとの Time average proteinuria ➡️
IgA腎症 における TIme average proteinuria と予後の関連は多数の報告があります。
網羅的ではありませんが文献をリストアップしてみました。
1) Reich HN, Troyanov S, Scholey JW, Cattran DC; Toronto Glomerulonephritis Registry. Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2007 Dec;18(12):3177-83. doi: 10.1681/ASN.2007050526. Epub 2007 Oct 31. PMID: 17978307.
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4) Camilla R, Suzuki H, Daprà V, Loiacono E, Peruzzi L, Amore A, Ghiggeri GM, Mazzucco G, Scolari F, Gharavi AG, Appel GB, Troyanov S, Novak J, Julian BA, Coppo R. Oxidative stress and galactose-deficient IgA1 as markers of progression in IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Aug;6(8):1903-11. doi: 10.2215/CJN.11571210. Epub 2011 Jul 22. PMID: 21784819; PMCID: PMC3156425.
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